Cathétérisme veineux central chez l'enfant : confluent veineux jugulo-subclavier versus veine jugulaire interne

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Le cathétérisme veineux central de la veine sous-clavière (VSC) chez l’enfant présente des difficultés spécifiques dues à la petite taille des vaisseaux et au risque accru de ponction artérielle et de pneumothorax. L’avènement du guidage échographique a permis de réduire les complications liés à la pose d’un cathéter veineux central (CVC), il reste néanmoins difficile à appliquer pour la VSC en raison de l’obstacle acoustique créé par la clavicule lors de l’abord infraclaviculaire classique. C’est ainsi que l’abord de la VSC par voie supraclaviculaire avec ponction au niveau du confluent veineux jugulo-subclavier a été développé, offrant plus de facilité technique. Le but de notre étude était de comparer le cathétérisme échoguidé de la veine jugulaire interne (VJI) et du confluent veineux jugulo-subclavier (CVJS) par voie supra-claviculaire.

Matériel et méthodes

Après accord du comité d’éthique local et consentement éclairé des parents, nous avons mené une étude prospective randomisée sur une période de 15 mois, incluant les enfants âgés de 1 mois à 14 ans nécessitant un CVC. Nous avons exclu les patients présentant une formation thrombotique au niveau de la veine ainsi que ceux pour lesquels nous n’avons pas pu visualiser correctement la veine à l’échographie. Après monitorage des paramètres vitaux et sédation par Kétamine ou anesthésie générale, les patients ont été randomisés en deux groupes pour avoir soit un CVC échoguidé de la VJI par approche hors du plan (Groupe VJI), soit un CVC échoguidé du CVJS par approche dans le plan (Groupe CVJS). La procédure a été réalisée par un interne en anesthésie-réanimation maîtrisant les deux techniques sous la supervision d’un sénior. Pour le groupe VJI, nous avons placé la sonde transversalement sur le cou au niveau du cartilage cricoïde. L'aiguille a été introduite perpendiculairement à la sonde, et avancée jusqu'à ce que son extrémité soit visible à l'intérieur de la VJI. Pour le groupe CVJS, nous avons identifié le CVJS dans la fosse supra claviculaire. Nous avons ponctionné dans le plan avec visualisation de l’aiguille jusqu'à ce que son extrémité soit visible à l'intérieur de la veine. En cas d’échec de ponction (après 3 tentatives), le senior a pris le relais. Le critère de jugement principal était le taux de succès du cathétérisme de la veine à la première tentative. Les critères de jugement secondaires étaient : le temps d'accès veineux (intervalle entre la première ponction de la peau et l'aspiration du sang veineux), le temps de mise en place du cathéter (intervalle entre la ponction de la peau et la visualisation échographique de la bonne insertion du cathéter), le nombre de tentatives de ponction de la veine, le nombre d'essais d'insertion du guide métallique, les complications et le nombre de directions incorrectes du cathéter.

Résultats & Discussion

Quatre-vingts huit patients ont été inclus (VJI=44, CVJS=44). Les deux groupes étaient comparables en termes de données démographiques, de statut ASA, et de paramètres hémodynamiques de base. Le taux de succès à la première tentative était le même dans les deux groupes (64%). Les résultats sont résumés dans le tableau 1.

Conclusion

L’abord échoguidé de la VJI par approche hors du plan et celui du CVJS par voie supra claviculaire par approche dans le plan chez l’enfant semble être similaires en termes de succès à la première tentative, de temps d’accès veineux, de durée de mise en place ainsi qu’en terme de sécurité. L’élargissement de l’échantillon est requis pour valider ces résultats.

Auteurs

Hend AMMAR, Amal KSILA, Rym KAROUI, Ikram MAAMOURI, Omar BEN AMIRA, Marwan BAAZOUG, Sandra BOUHSASS, Emna KHAMMERI, Mehdi TRIFA - (1)Hôpital D'enfants Béchir Hamza, Tunis, Tunisie

Orateur(s)

Hend AMMAR (Tunis)