HSA de bas grade : pertinence de la durée de séjour en soins critiques selon le risque de vasospasme, étude rétrospective

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Le pronostic fonctionnel de l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) dépend de l’ischémie cérébrale secondaire, le plus souvent en lien avec le vasospasme. Les recommandations préconisent une surveillance en soins critiques prolongée pendant toute la période à risque de vasospasme. En réalité, tous les patients ne font pas de vasospasme symptomatique nécessitant une prise en charge en soins critiques, notamment chez les HSA de bas grade (score de gravité clinique WFNS ≤ III, non dérivé). La pertinence d’une hospitalisation prolongée systématique en soins critiques est discutable au regard de la pénurie actuelle de lits et de personnel. Objectifs : - identifier les facteurs de risque à l’admission associés à la survenue d’un vasospasme nécessitant une prise en charge en soins critiques chez les HSA de bas grade. - identifier chaque jour le risque de vasospasme et la pertinence de leur maintien en soins critiques.

Matériel et méthodes

Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients admis pour HSA anévrysmale en soins critiques entre 2009 et 2017. Nous avons exclu ceux qui nécessitaient d’emblée la réanimation : score de haut grade WFNS IV/V, hydrocéphalie dérivée et ventilation mécanique. Les caractéristiques démographiques, cliniques et radiologiques des patients ont été recueillies ainsi que les durées de séjour en soins critiques. Tous les patients avec suspicion clinique de vasospasme bénéficiaient d’un scanner de confirmation ou d’une artériographie. Un vasospasme nécessitant la réanimation était défini comme un spasme radiologique confirmé et requérant une optimisation hémodynamique et/ou une angioplastie chimique ou mécanique. Les facteurs de risque associés au vasospasme ont été identifiés par analyse multivariée. Des seuils ont été déterminés pour chacun de ces facteurs, permettant de définir des groupes à risque de vasospasme. Enfin, une analyse des probabilités conditionnelles quotidiennes de survenue du vasospasme a été menée à l’aide d’un modèle de Cox dans chacun des groupes à risque. Nous avons considéré que le maintien du patient en soins critiques était pertinent lorsque le risque de vasospasme était non nul.

Résultats & Discussion

Nous avons inclus 395 patients admis pour HSA. 215 patients avaient une HSA de bas grade, parmi lesquels 5% avaient une hydrocéphalie et 14% un déficit à l’admission. Chez les HSA de bas grade, la mortalité hospitalière était de 2% et l’incidence du vasospasme était de 29%. En analyse multivariée, seuls l’âge et le score de Fisher étaient indépendamment associés à la survenue d’un vasospasme nécessitant la réanimation (HR respectifs 0,98 et 1,27). Pour les HSA de bas grade dont le Fisher ≤ 2, la probabilité de survenue d’un vasospasme devenait nulle à J10 et J13 pour les patients de plus et moins de 51 ans respectivement. Au-delà de ces seuils, la pertinence du maintien de ces patients en soins critiques aurait pu être discutée. En revanche, pour les HSA de bas grade dont le Fisher > 2 et quel que soit l’âge, il persistait une probabilité de vasospasme non nulle à J17, ne permettant pas de remettre en question la stratégie habituelle de surveillance prolongée en soins critiques.

Conclusion

Bien que ce travail soit monocentrique et rétrospectif, l’application de cette stratégie aurait pu permettre une épargne de 134 jours cumulés de soins critiques. Cette stratégie de réduction de durée de séjour en soins critiques des HSA de bas grade mériterait une étude médico-économique multicentrique et prospective.

Auteurs

Emma SOLIGNAC (1) , Stéphane WELSCHBILLIG (1), Nicolas ENGRAND (1), Marine DE MESMAY (1), Ambre TIEPOLO (2) - (1)Service De Réanimation, Hôpital Fondation A. De Rothschild, Paris, France, (2)Service D'anesthésie, Hôpital Fondation A. De Rothschild, Paris, France

Orateur(s)

Emma SOLIGNAC (Paris)