Choc cardiogénique par cardiomyopathie de stress liée à l’hémorragie sous-arachnoïdienne non-traumatique : comparaison de la variation du débit cardiaque induite, respectivement, par la milrinone et par la dobutamine - RETRO TAKO

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Au cours d’une hémorragie sous arachnoïdienne par rupture d’anévrisme (HSA), la décharge catécholaminergique peut conduire à une cardiopathie de stress, parfois compliquée d’un état de choc cardiogénique. La dobutamine n’est pas recommandée dans cette situation car elle a pour cible les récepteurs β-adrénergiques déjà désensibilisés. Les recommandations suggèrent la mise en place d’une assistance circulatoire extracorporelle en cas de choc sévère. En raison de la nécessité d’une anticoagulation intense et du risque de saignement intracrânien (notamment en cas d’anévrisme non sécurisé), cette assistance est contre-indiquée à la phase initiale de l’HSA. Pour cette raison, la dobutamine continue à être utilisée. La milrinone pourrait être intéressante dans cette situation par son mécanisme d’action différent (inhibition de la phosphodiestérase de type 3). L’objectif principal est de comparer la variation du débit cardiaque induite respectivement par la milrinone et par la dobutamine chez des patients souffrant de cardiopathie de stress compliquée de choc cardiogénique lors d’une HSA.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude préliminaire rétrospective et monocentrique. Les patients ont été inclus en cas d’HSA avec nette dysfonction systolique aigue du ventricule gauche (définie par une intégrale temps-vitesse sous aortique <13 cm d’apparition récente) associée à des signes d’insuffisance circulatoire ayant justifié un traitement inotrope (dobutamine ou milrinone), entre 2016 et 2024. Le protocole a été approuvé par le groupe nantais d’éthique dans le domaine de la santé. En raison du faible effectif, des tests statistiques non paramétriques ont été utilisés (Logiciel R version 4.0.3).

Résultats & Discussion

Sur les 47 patients identifiés, 14 ont été inclus : 11 ont reçu de la milrinone (posologie médiane : 0,3 µg/kg/min [IQR : 0,15 ; 0,5]) et 4 de la dobutamine (3,0 µg/kg/min [IQR : 2,75 ; 3,5]). Parmi eux, 1 patient a reçu les 2 traitements successivement. La variation de débit cardiaque induite par la dobutamine et la milrinone était similaire entre les 2 groupes et remarquable : +102 % [73 ; 105] vs +89 % [28 ;109], respectivement (p=0,8). Concernant les critères de jugement secondaires : dans le groupe dobutamine, la pression artérielle moyenne semblait plus basse entre H6 et H12 après l’initiation du traitement inotrope (63 mmHg vs 79 mmHg avec p=0,026) et il existait une tendance vers la surmortalité au cours de la première semaine (2 [67%] vs 0, p=0,045). Un seul épisode d’arythmie nécessitant un traitement a été noté (groupe dobutamine). Seuls quelques rapports de cas existent dans la littérature concernant le traitement du choc cardiogénique dans l’HSA. Notre cohorte, bien que de faible effectif, est la plus importante. Nos résultats suggèrent un profil de sécurité de la milrinone au moins équivalent à celui de la dobutamine, avec une nette augmentation du débit cardiaque sous traitement. Dans d’autres études, la milrinone était associée à une augmentation du débit sanguin cérébral, ce qui pourrait être particulièrement intéressant dans cette situation.

Conclusion

La milrinone est associée à une amélioration du débit cardiaque au cours de l’état de choc cardiogénique secondaire à une cardiopathie de stress dans l’HSA. Son profil de sécurité semble rassurant. Des études de meilleure qualité méthodologique et de plus grande ampleur sont nécessaires pour étayer ces résultats.

Auteurs

Mylène VANIAMBOURG (1) , Karim LAKHAL (2), Bertrand ROZEC (3), Adrien FOUCHER (2) - (1)Interne, Nantes, France, (2)Ph Réanimation Polyvalente Chirurgicale, Nantes, France, (3)Puph Réanimation Polyvalente Chirurgicale, Nantes, France

Orateur(s)

Mylène VANIAMBOURG (Nantes)