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Conversion de péridurale analgésique en périduale anesthésique au cours des césariennes en urgence (catégorie 1) au cours du travail obstétrical : essai randomisé, contrôlé, bicentrique
Position du problème et objectif(s) de l’étude
La prise en charge d'une parturiente pour une césarienne en urgence (catégorie 1) en court de travail se fait dans un contexte d'urgence car le délai décision-incision doit être court (idéalement < 15 minutes), impliquant une conversion rapide de l'analgésie péridurale en anesthésie péridurale [1]. En cas d'échec, l'anesthésie générale est justifiée, mais elle augmente les risques de morbi-mortalité maternelle et néonatale. Les causes d'échec sont parfois liées au délai d'action trop long de la lidocaine utilisée pour le renforcement. L'alcanilisation de la lidocaine 2% adrénalinée pourrait diminuer le délai d'action de la lidocaine, et donc diminuer le taux d'anesthésie générale. L'objectif principal de l'essai QETAL est de diminuer le taux d'anesthésie générale au cours d'une césarienne en urgence (catégorie 1) chez les femmes bénéficiant d'une analgésie par péridurale au cours du travail.
Matériel et méthodes
Un essai contrôlé randomisé en double aveugle et bicentrique a été mené auprès de femmes ayant bénéficié d'une césarienne en extrême urgence (catégorie 1) avec analgésie péridurale pendant le travail (numéro EudraCT 2021-006632-67) [2]. Les sujets présentaient un rapport expérimental/contrôle de 2:1. Toutes les patientes éligibles ont bénéficié d' un cathéter péridural pour l'analgésie avec un protocole à base de lévobupivacaïne ou de ropivacaïne et une administration en mode PCEA. Les patientes étaient informées de la recherche QEATL en consultation pré-anesthésique et le consentement était recueilli après la naissance selon la méthodologie décrite [2]. L'inclusion a eu lieu lorsque le chirurgien a indiqué une césarienne d'urgence catégorie 1. L'anesthésie chirurgicale a été obtenue par injection de 20 ml de lidocaïne à 2 % avec épinéphrine 1:200 000 (groupe LE) ou de 10 ml de lidocaïne à 2 % avec épinéphrine 1:200 000 plus 2 ml bicarbonate de sodium 4,2% (groupe LEB). Le critère d'évaluation principal était le taux de conversion de l'analgésie péridurale en anesthésie générale pour analgésie insuffisante. Les critères d'évaluation secondaires permettaient d'évaluer la morbimoratlité materno-foetale ainsi que de décrire les délais observés durant la procédure. L'étude visait à détecter une réduction de 50 % de l'incidence de l'anesthésie générale, de 80 % à 40 %, avec un intervalle de confiance de 90 % et un risque alpha 5%.
Résultats & Discussion
De juillet 2022 à août 2024, 23 patientes ont été incluses dans le groupe LE et 43 dans le groupe LEB (Figure 1). Le résultat du critère d'évaluation principal est manquant pour une patiente du groupe LEB. Le taux d'anesthésie générale dans le groupe LE était de 39,13 % (9/23) contre 16,67 % (7/42) dans le groupe LEB (RR (IC 95 %) 0.43 (0.18−0.99); P = 0,0444). Le délai entre la décision de césarienne et l'incision, entre la décision et le clampage du cordon ne révélait aucune différence significative entre les deux groupes. Le délai moyen (± écart-type) entre la décision et l'injection d'un anesthésique local pour une extension péridurale était de 3 (±2) minutes dans le groupe LE et de 2 (±2) minutes dans le groupe LEB.
Conclusion
Les premiers résultats obtenus au cours de l'essai QETAL suggèrent que l'administration de lidocaine 2% adrénaliée et alcalinisée permet de diminuer de façon significative le taux d'anesthésie générale chez les femmes bénéficiant d'une péridurale analgésique au cours du travail. Ces résultats restent à confirmer dans une étude de plus grande envergure.
Auteurs
Thomas LECHAT (1) , Jeremy HENRIOT (2), Thomas D'APRIGNY (1), Jules SCHENKEL (1), Antoine BENARD (3), Karine NOUETTE GAULAIN (4) - (1)Sar Fme, Centre Aliénor D'aquitaine, Chu De Bordeaux, Bordeaux, France, (2)Ch Bayonne, Bayonne, France, (3)Chu De Bordeaux, Bordeaux, France, (4)Sar Fme Centre Alienor D'aquitainechu De Bordeaux, Bordeaux, France