Évaluation du pronostic à 6 mois des patients ayant bénéficié d'une ECMO veino-artérielle pour ACR réfractaire

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Un arrêt cardio-respiratoire(ACR)est dit réfractaire devant l’absence de retour à une circulation au-delà de 30 minutes de réanimation spécialisée.Sa mortalité excède les 90% des cas et peut être diminuée aux alentours des 70% après recours à une assistance circulatoire par ECMO veino-artérielle (VA).La mortalité peut varier en fonction de l’état du patient,de la cause de l’ACR,de la rapidité de mise en place de l’assistance et du caractère intra (IH) ou extrahospitalier(EH).L’objectif de cette étude est d’évaluer le pronostic à 6mois des patients ayant bénéficié de la pose d’une ECMO VA au cours d’un ACR réfractaire.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude monocentrique,rétrospective,observationnelle menée en réanimation chirurgicale entre le 1e janvier 2018 et le 31 décembre 2024 (RBN452025/CHUSTE). Tous les patients ayant bénéficié d’une ECMO VA pour ACR réfractaire ont été inclus.La pose de l’ECMO repose sur un protocole de service avec des critères stricts (âge<65ans sans comorbidité majeure,no flow(NF) =0min,rythme choquable,EtCo2>10mmHg,absence de mydriase,low flow(LF) estimé <60min).Le critère de jugement principal repose sur l’évaluation de la mortalité à 6mois de ces patients.Les critères de jugement secondaires sont la morbidité des patients,l’évaluation des facteurs de risque de mortalité et l’analyse des écarts au protocole sur la mise en place des ECMO VA.Le pronostic fonctionnel neurologique repose sur l’évaluation du Glasgow Outcome scale(GOS).Les facteurs de risque sont déterminés en analyse univariée par test du Chi-2 ou test exact de Fisher pour les variables qualitatives et par test t de Student ou test de Whitney pour les variables continues.Une analyse multivariée par régression logistique est ensuite réalisée.Le seuil de significativité statistique est fixé à p < 0.05.

Résultats & Discussion

Une ECMO VA pour ACR réfractaire a été implantée chez 90patients,43 EH et 47 IH.70% sont en lien avec un syndrome coronarien aigu.L’âge moyen est de 54ans, avec des comorbidités cardiovasculaires fréquentes.Le taux de sevrage réussi est de 44%, avec une durée moyenne d’ECMO de 4 jours(2-7) et de réanimation de 6 jours(2-14).La mortalité est très élevée, atteignant 70 % en réanimation(67% EH et 78% IH),et reste stable à 6mois.40% des patients sevrés d’ECMO sont décédés secondairement.Un arrêt thérapeutique a été décidé chez près d’un quart des patients en raison d’un pronostic neurologique défavorable.Chez les patients vivants,le GOS est en moyenne de 4(3-5) à la sortie de réanimation et de 5(4-5) à 6mois.Peu de patients ont bénéficié d’une assistance longue durée(2.2%) ou d’une transplantation cardiaque(2.2%). Nous n’avons pas identifié de facteurs de risque de mortalité, mais certains facteurs apparaissent comme protecteurs(traitement du SCA par coronarographie, reprise au bloc opératoire, complications hémorragiques ou thrombotiques)qui sont en lien avec une cause curable ou un biais de survie.62% des patients ont présenté un écart au protocole d’implantation d’ECMO VA avec une mortalité globale de 80%.La mortalité était élevée en cas de non-respect d’un critère (âge:80%, asystolie 83%, NF>3 min:100%, LF>60min:75%) et de 100% si plusieurs facteurs.

Conclusion

La mortalité en cas d’ACR réfractaire reste élevée à 70% en moyenne mais avec un pronostic neurologique fonctionnel satisfaisant à 6mois chez les patients survivants.Malgré la présence d’un protocole avec des critères stricts, la majorité des patients ont présenté au moins un écart, probablement lié au facteur humain.

Auteurs

Ludivine PETIT, Myriam DIF-FERCHICHI - (1)Chu, Saint Etienne, France

Orateur(s)

Ludivine PETIT (Saint-Etienne)