Incidence et caractéristiques de l'hypotension maternelle et des anomalies du rythme cardiaque foetal suivant l'initiation de l'analgésie obstétricale par voie intrathécale : étude rétrospective sur 273 patientes en maternité de niveau 3

Position du problème et objectif(s) de l’étude

L'initiation de l'analgésie obstétricale par une injection intrathécale (rachianalgésie, rachiA) est une alternative à la péridurale, notamment lorsque l'accouchement est imminent. Cette analgésie peut avoir des effets indésirables maternels (hypotension artérielle, hypoTA) [1] et/ou fœtaux (anomalies du rythme cardiaque fœtal, ARCF) [2]. Incidences très variables selon les auteurs, et caractéristiques (délai de survenue, gravité) rarement décrites, notamment avec protocoles actuels utilisant des doses plus réduites qu'auparavant (dans notre maternité: Bupivacaïne 2,5mg + sufenta 2,5µg). De plus, pas de définition consensuelle de l'hypoTA en contexte d'analgésie périmédullaire. Objectif : déterminer l'incidence et les caractéristiques de l'hypoTA (selon RFE SFAR "Optimisation hémodynamique") et des ARCF dans les 30 minutes suivant la réalisation d'une rachiA.

Matériel et méthodes

Etude monocentrique rétrospective sur 2 ans. Population de patientes éligibles déterminée à partir d'une requête via logiciel informatisé (Diane®, Bow Médical®) avec mot-clé "bupivacaïne". Critères d'exclusion : grossesse multiple, rachianesthésie, rachiA avec dose de bupivacaïne > 2,5mg et dose de sufenta > 2,5µg, analgésie via cathéter intrathécal, analgésie péridurale concommitante, rachi après l'accouchement, ARCF avant rachiA, données manquantes de pression artérielle ou RCF non disponible. Analyse des RCF sur la période d'intérêt réalisée par un obstétricien. Critères de jugement (dans les 30 minutes suivant la rachiA) : incidence de l'hypoTA (PAS < 80% de la moyenne des PAS avant rachiA), délai de survenue et le pourcentage de diminution maximale de la PAS, incidence d'ARCF, type d'anomalie et délai de survenue. Si analyse bivariée, test du Chi2 ou de Fischer exact réalisé au préalable. Analyses statistiques à l'aide du logiciel R Studio®. Etude ayant fait l'objet d'une déclaration CNIL (n°DEC23-193).

Résultats & Discussion

273 patientes analysées. Age, IMC, terme, délai rachiA-naissance et PAS de base;: respectivement de 32(5)ans, 24(5)kg/m2, 39(3)SA, 43[22;72]minutes, 129(18)mmHg. Incidence d'hypoTA de 25,1%, avec délai médian de survenue de 12[6,8;16,2]minutes, et diminution maximale de PAS de -27[-33;-23]%. PAS de base avant rachiA significativement plus élevée dans le groupe "hypoTA" vs. "pas d'hypoTA" (respectivement 135[123;147] vs. 125[116;134], p<0,001). Incidence d'ARCF de 20,5% (tachycardie 5%, ralentissements variables 52%, profonds 25%, prolongés 7%, bradycardie 11%), avec délai médian de survenue de 5[2;11,5]minutes. Entre groupe "ARCF" et "pas d'ARCF", pas de différence significative de survenue d'hypoTA (respectivement 21,4 vs. 23,7%, p=0,825) ni de diminution maximale de la PAS (respectivement -15[1;21] vs. -12[4;20], p=0,923). Hypotension post-rachiA (peu décrite avec ce protocole et cette définition) assez fréquente, modérément sévère et retardée. ARCF d'incidence comparable à la littérature, parfois sévères et de survenue rapide. En cas d'ARCF, hypotension ne semblant pas causale (incidence inchangée, survenue non concomittante), peu décrit [2]. Résultats semblent confirmer l'hypothèse d'une diminution brutale du tonus sympathique d'action tocolytique par l'analgésie rapide, avec hypertonie utérine et ARCF [2].

Conclusion

Changements de pratiques potentiels à envisager dans notre centre : surveillance renforcée de la PA (notamment les 15 premières minutes), analgésie avec rapport bénéfice/risque plus favorable (morphinique seul en intrathécal, péridurale avec ponction durale...)

Auteurs

Marie ALTAMA (1) , Lucie LONGUEPÉE (2), Maxence HUREAU (1), Anne-Frédérique DALMAS (1), Charles GARABEDIAN (2), Benoît TAVERNIER (1), Max GONZALEZ ESTEVEZ (1) - (1)Pôle Anesthésie-Réanimation-Médecine Périopératoire-Douleur, Chu De Lille, Lille, France, (2)Pôle Femme-Mère-Nouveau Né, Hôpital Jeanne De Flandre, Chu De Lille, Lille, France

Orateur(s)

Marie ALTAMA (Lille)