Efficacité de la sédation adjuvante par Esketamine chez les patients présentant un traumatisme crânien grave : une étude avant-après monocentrique

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Le traumatisme crânien (TC) est une cause majeure de morbi-mortalité. La prise en charge du TC repose sur l’optimisation de la pression de perfusion cérébrale avec un contrôle rigoureux de la pression intracrânienne (PIC) dont la sédation est un acteur majeur. La Esketamine est un sédatif qui peut être utilisé en réanimation. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité de la sédation adjuvante par esketamine au cours du TC..

Matériel et méthodes

Nous avons mené une étude monocentrique avant-après afin de démontrer la faisabilité et l’efficacité d’un protocole de sédation incluant l’esketamine chez les patients atteints de TC grave. Les critères d’inclusion étaient des patients adultes présentant un TC avec surveillance par PIC.
La période « avant » s’étend du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023. La période « après » du 1er janvier 2024 au 31 décembre 2024. Un traitement par ESKETAMINE a été administré en perfusion continue à la dose de 2,0 mg/kg/h, en complément du MIDAZOLAM et du SUFENTANIL prescrit selon le protocole local.
La stratégie et les traitements adjuvants destinés à contrôler l’hypertension intracrânienne étaient protocolisés et suivaient les recommandations internationales. L’esketamine est interrompue lorsque la dernière sédation pour le contrôle de la PIC est arrêtée. Le critère de jugement principal est la médiane d'aire sous la courbe du TIL24 durant les 7 premiers jours. Le TIL24 vise à fournir une estimation quantitative des interventions utilisées sur 24 heures pour contrôler la PIC.
Un comité éthique local a approuvé cette recherche rétrospective non intervetionelle.

Résultats & Discussion

La description de notre population pour les phases avant et après est la suivante : 42 patients avant et 37 patients après, âge médian de 39 contre 40 ans, majoritairement des hommes. Le score de Glasgow médian est de 6 dans la phase avant contre 7 dans la phase après (p=0.14), le score IMPACT est de 28,1 contre 25,4 (p=0.2). La présence d'une anisocorie était retrouvé pour 7 patients avant contre 15 patients après (16,7% vs 40,5%, p=0.02). La PIC médiane à la pose du capteur était de 15 contre 13 mmHg (p=0.11). Le critère de jugement principal montre une aire sous la courbe du TIL24 de 42.3 [27.5;69.5] pour la période avant l’intervention contre 25.0 [15.5;39.0] pour la phase après intervention (p=0.02). Le TIL max médian est plus bas dans la phase après (13.0[10.0;15.0] vs 10.0[7.0;12.0], p < 0,01). Les critères secondaires indiquent moins d'épisodes d'hypertension intracranienne en phase après (59,5% vs 27%, p < 0,01 ), une consommation de thiopental à 38,1% vs 13,5% (p=0,01), une consommation de propofol à 88,1% vs 48,6% (p<0,01), une craniectomie décompressive pendant la réanimation à 11,9% vs 2,7% (p=0.2), une durée de maintien de PIC à 7.0 [4.0;12.0] vs 4.0 [3.0;6.0] jours, une durée de ventilation mécanique à 18.5 [14.0;28.0] vs 12.0 [8.0;22.0] jours (p=0.06). La mortalité en réanimation de 23,8% vs 29,7% (p=0.55). La eskétamine était administrée dans la phase après durant 3.0 [2.0;5.0] jours à la dose médiane de 1.9 [1.8;2.0] mg.kg.h. Une dégradation du bilan hépatique (Drug Induced Liver Injury ≥ 2) pour 4,8% avant vs 2,7% après (p=0.99).

Conclusion

La sédation adjuvante par ESKETAMINE chez les patients présentant un TBI sévère est faisable, sans preuve d’une augmentation des complications hépatiques et avec une diminution du TIL24. Ces données encouragent la mise en place d’un travail prospectif multicentrique.

Auteurs

Baptiste ROCHEREAU, Yannick HOURMANT, Dominique DEMEURE DIT LATTE, Alexandre BOURDIOL, Paul ROOZE, Cécile POULAIN, Pierre-Joachim MAHÉ, Christelle VOLTEAU, Antoine ROQUILLY - (1)Chu Nantes, Nantes, France

Orateur(s)

Baptiste ROCHEREAU (Nantes)