Comparaison de l'anticoagulation régionale au citrate et de l'anticoagulation systémique à l'héparine chez les patients en EER continue et assistés par ECMO-VA : étude rétrospective multicentrique

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Le recours à l’assistance circulatoire par ECMO-VA (Extracorporeal Membrane Oxygenation Veino-Artérielle) a marqué un tournant dans la prise en charge du choc cardiogénique. La complication la plus fréquemment retrouvée chez les patients bénéficiant d’une ECMO-VA est l’insuffisance rénale aiguë : jusqu’à 60% de ces patients vont recourir à une épuration extra-rénale (EER). Chez les patients de réanimation non assistés par ECMO-VA, l’anticoagulation régionale au citrate, par rapport à l’anticoagulation systémique par HNF (héparine non fractionnée), permet de prolonger la durée de vie des filtres, de réduire le risque de complications hémorragiques et le besoin transfusionnel. La place de l’anticoagulation régionale des circuits d’EER par le citrate chez les patients assistés par ECMO-VA, n’est pas clairement établi. L’objectif de l’étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’anticoagulation régionale au citrate dans cette population.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective sur une période de 36 mois (janvier 2019 à décembre 2021), multicentrique, dans 4 services de réanimation en France. Les patients adultes ayant reçu une ECMO-VA et une EER simultanées ont été inclus. Le recours non simultané à l’EER et à l’ECMO-VA était un critère d’exclusion.L’objectif principal de cette étude était de comparer la durée de vie des filtres d’EER selon le mode d’anticoagulation, systémique par de l’HNF ou régionale au citrate. Les critères secondaires comprenaient l’incidence de la thrombose du filtre (analyse en risque compétitif), les complications métaboliques, hémorragiques et le recours à la transfusion. L’analyse statistique a utilisé le modèle de Fine-Gray ajusté sur les paramètres d’hémostase (TCA, TP, fibrinogène, plaquettes) et le site d’EER. L’étude a reçu l’avis favorable du Comité d’Éthique pour la Recherche en Anesthésie-Réanimation (IRB 00010254 - 2022 - 123).

Résultats & Discussion

Parmi les 253 patients inclus (âge médian 61 ans, 77,9 % d’hommes), 599 séances d’EER ont été analysées : 106 avec citrate (17,7 %) et 493 avec HNF (82,3 %). La durée de vie médiane du filtre était comparable entre citrate et HNF (47 [21–90] vs 44 [20–72] heures, p = 0,144). Toutefois, l’analyse en risque compétitif retrouvait une réduction significative du risque de thrombose du filtre avec le citrate (aHR 0,35 ; IC95% [0,21–0,59], p < 0,001), avec une incidence estimée à 72h de 17,0 % vs 26,6 %. Le taux d’hémorragie par séance n’était pas différent (33,3 % vs 37,6 %, p = 0,417), pas plus que la transfusion (70,8 % vs 69,4 %, p = 0,793). Le citrate était associé à un TCA plus bas (2,2 vs 2,5 ; p < 0,001), un TP plus élevé (72 % vs 62 %, p < 0,001) et une meilleure activité antithrombine (70 % vs 56 %, p = 0,002). L’acidose modérée et sévère était moins fréquente avec le citrate (12,3 % et 8,5 % vs 21,4 % et 19,2 %, p < 0,001). L’alcalose modérée était plus fréquente avec le citrate (64,2 % vs 21,4 %, p < 0,001). L’accumulation de citrate était rare (3,2 %). Aucune séance d'EER n'a été interrompue en raison de complications métaboliques liées au citrate.

Conclusion

Chez les patients assistés par ECMO-VA et nécessitant une EER, l'anticoagulation régionale au citrate est une stratégie sûre et efficace, associée à une réduction du risque de thrombose du filtre et sans majoration des complications hémorragiques ou métaboliques sévères. Ces résultats soutiennent son utilisation dans cette population à haut risque, en complément ou en alternative à l’HNF.

Auteurs

Axel HIRWE - (1)Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Orateur(s)

Axel HIRWE (Paris)