Évaluation de la valeur prédictive ajoutée du gradient veineux porto-systémique au score de MELD, en évitant les biais liés à la transplantation : une étude de cohorte prospective monocentrique.

Position du problème et objectif(s) de l’étude

Le score de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) est utilisé pour prioriser les patients atteints de cirrhose sans carcinome hépatocellulaire en attente de transplantation hépatique (TH). Toutefois, sa capacité à prédire la survie sans transplantation reste limitée (AUC = 0,71) (1), en partie car il reflète l’insuffisance hépatique sans tenir compte de l’hypertension portale. Le gradient de pression porto-systémique (HVPG) est la référence pour évaluer l’hypertension portale. Intégrer cette variable dans un nouveau score MELD pourrait améliorer ses capacités de prédiction. Les analyses pronostiques de survie en TH censurent habituellement les patients à la date de transplantation, en supposant à tort une censure aléatoire, puisque l’attribution des greffons dépend au contraire de la gravité de chaque patient, reflétée par le MELD réévalué régulièrement. Pour corriger ce biais, Van Geloven et al. (2) proposent une approche en inférence causale par pondération inverse de la probabilité de censure (IPCW), applicable ici en considérant la TH comme temps de censure et en s'appuyant sur les covariables à l'inscription puis réévaluées au cours du suivi pour le calcul des pondérations. L’objectif de cette étude est donc de déterminer si l’ajout du HVPG au score MELD améliore la prédiction de la survie sans transplantation, en tenant compte des biais liés à la censure non aléatoire à la TH.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective menée sur une base de données prospective. Suivant les modalités de prédiction proposées par Van Geloven et al. applicables dans ce contexte, deux stratégies ont été comparées par deux analyses de survie : - approche classique avec censure à la date de TH sans pondération, supposant une censure aléatoire - en IPCW s’appuyant sur les mesures répétées du MELD et de ses covariables qui déterminent l’attribution des transplants Pour chaque stratégie, deux modèles de Cox pondérés (MELD seul et MELD + HVPG) ont été utilisés pour prédire la survie jusqu’à deux ans après l’inscription sur liste d’attente. L’amélioration des performances pronostiques a été évaluée par la différence de discrimination à l’aide de l’estimation de la probabilité de concordance (CPE) (3).

Résultats & Discussion

Entre janvier 2010 et décembre 2022, 431 patients ont été inclus dans l’analyse, 67 sont décédés avant la transplantation et 33 après celle-ci. La performance était meilleure pour le MELD seul en analyse de survie simple avec CPE = 0.68 (0.61 – 0.74) qu’en IPCW avec CPE = 0.57 (0.49 – 0.65). Cette différence s’explique par la manière dont ce score a été développé, par analyse de survie avec censure non pondérée à la TH. Dans les deux modèles d’analyse, on relève un gain de performance avec l’ajout du HVPG comme covariable : - survie simple : + 0.04 (0.01 – 0.08) - IPCW : + 0.08 (0.01– 0.16) L’impact de l’HVPG sur la survie sans transplantation se vérifie visuellement sur les représentations de Kaplan-Meier (figure 2). Les résultats étaient concordants dans le sous-groupe de patients non traités par bêtabloquants non sélectifs (NSBBs).

Conclusion

En considérant les stratégies les plus pertinentes pour prédire la survie sans TH, l’HVPG a montré une valeur prédictive ajoutée significative, faisant de cette variable une candidate pour être incluse dans un nouveau score d’allocation des greffons. Il s’agit de la première étude pronostique en TH réalisée avec une approche IPCW pour tenir compte du caractère non aléatoire de la censure à la date de transplantation .

Auteurs

Pierre-Antoine FROISSANT (1), Mikhael GIABICANI (1) , Pauline JOLY (1), Pierre-Emmanuel RAUTOU (2), Emmanuel WEISS (1), Jérôme LAMBERT (3) - (1)Service D’anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, Ap-Hp, Clichy, France, (2)Service D’hépatologie, Hôpital Beaujon, Ap-Hp, Clichy, France, (3)Inserm, Umr 717, Paris, France, Clichy, France

Orateur(s)

Mikhael GIABICANI (Paris)